Wir nehmen Stellung

Das am 19.12.2023 vorgestellte Eckpunktepapier zum Pflegekompetenzgesetz ist ein erster Schritt in die Versorgungsmoderne! Der Wert der beruflichen Fachpflege wird endlich erkannt und professionalisiert.

Dafür ist vor allem ein modernes Leistungsrecht erforderlich, das es den Pflegefachpersonen auch erlaubt, tätig zu werden! Hier wird immer viel verwechselt wie v. a. mit den neuen Primärversorgungszentren. Sie sind lediglich „Hardware“ (vier Wände), entscheidend sind aber das Berufs- und Leistungsrecht, sprich die „Software“.

Ein Versorgungsherzstück des Care Share 13-Designs ist die Tandem-Versorgung aus Hausarztpraxis und Pflegefachperson. Beide sind die „Blockbuster“-Versorgenden der Bevölkerung. Care Share 13 geht mit einer sozialraumbezogenen Neuausrichtung der Versorgungsverträge einher und unterscheidet sich systemisch z. B. von Modellen wie HÄPPI, die nur eine Optimierung auf Individualversorgerebene (Hausarztpraxis) adressiert, jedoch nicht eine Optimierung auf Systemebene.

Für die Tandem-Versorgungsverträge zwischen Hausarztpraxis und Pflegefachpersonen ist eine Flurbereinigung des vorherrschenden Vertragsgestrüpps erforderlich, das in den letzten Jahrzehnten die Versorgung inhaltlich und bürokratisch „verwuchert“ hat. Die Finanzierung neuer Versorgung kann nur durch eine Ablösung alter Versorgung erfolgen. Das bedeutet im Kern konkret:

• Ausgangspunkt ist der Versorgungsbedarf des Patienten, erhoben durch ein Care- und Case Management, und nicht mehr der Bedarf der Leistungserbringer.

• Durch den Einsatz digitaler Planungsinstrumente wird die Versorgung integriert und interprofessionell sozialraumbezogen „bedarfserhoben“.

• Durch den Einsatz datengestützter Klassifikationssysteme, v. a. auch für die Pflege, kann die „Doppelstruktur Medizinischer Dienst“ zur Einschätzung einer Pflegebedürftigkeit entfallen.

• Durch die „Flurbereinigung“ der Altvertrags- und Vergütungsroutinen (EBM, GOÄ, HzV, ASV, SAPV, HKP, SGBXI-Pflege, SGB V, SGB XI u.a.) können unter Einsatz digitaler Versorgungsinstrumente smarte interprofessionelle Versorgungsverträge entwickelt werden, die ein qualifiziertes Miteinander der „Blockbuster“ Hausarzt/Pflege ermöglichen.

• Die Chronikermodule und Single-Leistungskataloge werden an das Tandem angedockt.

• Tandem-Verträge ermöglichen eine ressourcengerechte und nachhaltige aufsuchende mobile Versorgung. Eine solche Versorgung ist eine Frage der Planung und Organisation und keine Frage des Geldes.

Um schnell in die Transformation zu kommen, sind Reallabore zu etablieren, die es uns erlauben, eine neue Welt regulatorisch zu erschaffen. Hierfür stehen Settings aus der Gesundheitsregionen-Bewegung bereit! Der Innovationsfonds in der GKV schafft in seiner jetzigen Ausgestaltung keine Innovation, denn er konserviert die alten Strukturen. Er wäre aber „erneuerbar“, um wirklich voranzukommen und eine am Gemeinwohl orientierte Daseinsvorsorge aufzubauen. 

Den Berichten des Redaktionsnetzwerkes Deutschlands (RND) zufolge fordert die Union einen Lohnersatz für pflegende Angehörige analog zum Elterngeld. Der Vorschlag mag gut gemeint sein, um pflegende An- und Zugehörige „besser“ zu würdigen. Bei kritischer Betrachtung jedoch zementiert dieser Vorschlag die bestehenden Probleme im jetzigen bismarckschen Gesundheitssystem. Wir erläutern die vier Gründe, weshalb das so ist:

1. Nicht vergleichbare Lebenssituationen 

Die Situation von Eltern, die ein Kind bekommen und erziehen, gleicht nicht der Situation jener Angehörigen, die einen Menschen „pflegen“:

• Die Beziehungsqualität von Eltern zu ihrem eigenen Kind unterscheidet sich elementar vom Beziehungsverhältnis der „Pflegenden“, die sich um ihre Angehörige kümmern – ob Tochter, Sohn, Schwiegerkind, Zugehörige, und zwar unabhängig vom Alter. 

• Ein Kind wächst über einen planbaren, standardisierten Weg von der Krippe, dem Kindergarten über die Schule bis hin zur Ausbildung in eine Selbstständigkeit hinein. Ein kranker, pflegebedürftiger Mensch verliert jedoch seine Selbstständigkeit zunehmend und unplanbar. Die „Schwere“ der Betreuung pflegebedürftiger Menschen ist dadurch herausfordernder als die Betreuung bei Kindern. 

• Während ein Kind zum Spielplatz oder Einkaufen mitgenommen werden kann, sind Pflegebedürftige und ihre Pflegenden oftmals an das häusliche Umfeld gebunden. Daraus ergeben sich für pflegende Angehörige weitaus größere Einschränkungen für das alltägliche Leben. 

2. Charakter des Elterngeldes passt nicht zur Angehörigenpflege 

Das Elterngeld unterstützt die berufliche Auszeit und damit verbundene finanzielle Einbußen zumeist jüngerer Menschen, ist zeitlich bis zur Dauer von maximal zwei Jahren befristet (i. d. R. 12 oder 14 Monate) und in der Höhe gedeckelt. Es richtet sich nach dem Einkommen und ist auf einen Höchstbetrag begrenzt.

Aus folgenden Gründen kann der Charakter des Elterngeldes nicht auf die Lohnersatzleistung für pflegende Angehörige übertragen werden:

• Pflegende Angehörige sind meistens selbst älter und verfügen damit bei Eintritt der „Pflegefrage“ über höchst unterschiedliche Erwerbs- und Berufsbiographien, die bei der Entwicklung einer flexiblen Lohnersatzleistung zu berücksichtigen sind.

• Die Dauer einer Angehörigenpflege weicht deutlich ab von der befristeten Betreuungszeit eines Kindes. Sie ist in der Länge und Intensität schwer vorhersehbar und kann sich über viele Jahre hinziehen. Während das Elterngeld die Zeit bis zum Anspruch auf einen Krippenplatz für das Kind zu überbrücken helfen soll, stellt sich bezüglich des Lohnersatzes für pflegende Angehörige die Frage, ob dieser für unbegrenzte Zeit gelten soll. Einen solchen Anspruch gibt es bislang im Sozialsystem nicht.

• Das Elterngeld wird aus Steuermitteln finanziert. Da die beziehenden Personen zumeist am Anfang ihres Berufsweges stehen, sind die Gehälter i. d. R. auf einem niedrigeren Niveau, sodass nur ein sehr kleiner Teil der Beantragenden den Höchstbetrag erhält. Mit Blick auf die Lohnersatzleistung für pflegende Angehörige ist zu klären, ob die Ersatzleistung passend zur individuellen Erwerbsbiographie entwickelt und aus Beitrags- und/oder Steuermitteln finanziert werden soll. Oder zielt der Vorschlag der Union letztlich nur auf Frauen, die auch nach längerer Berufstätigkeit keine gut bezahlte Arbeitsstelle erreicht haben und soll dadurch das gesellschaftliche Bild der Frau, die pflegerische Versorgungs- und Kümmerarbeit leistet, zementiert werden? 

• Pflegende Angehörige sollten für sich individuell klären können, ob sie ihren Beruf aufgeben können und wollen – unabhängig davon, ob sie ein Berufsrenommee erworben haben oder nicht. Fakt ist, die Rückkehr in einen Beruf im höheren Alter nach einer unabsehbar dauernden und fordernden Pflegezeit, ist fraglich. 

3. Pflegegrade sind unbrauchbar 

Die nach dem SGB XI (Pflegeversicherung) festgelegten Pflegegrade beruhen auf unspezifischen und unwissenschaftlichen Grundlagen. Es wird zwar die Pflegebedürftigkeit für basale alltägliche Unterstützungshilfen abgefragt, jedoch nicht der individuell notwendige Pflegebedarf. Es kann daher nicht dienlich sein, eine Lohnersatzleistung an einen Pflegegrad zu binden, der die Versorgungssituation der pflegebedürftigen Person nicht adäquat erfasst. Letztlich scheitern daran auch häusliche Pflegearrangements (siehe hierzu Care Share 13-Positionspapier, Seiten 13 ff., 18, 34).

4. Auswirkungen auf den Arbeitsmarkt 

Der Fachkräftemangel wird verstärkt
Das „Pflegegeld“ für pflegende Angehörige ist die Hauptleistung und somit die mit großem Abstand am häufigsten in Anspruch genommene Leistung der seit 28 Jahren bestehenden Pflegeversicherung (SGB XI). Die Idee des Pflegegelds entstand in den 1980er Jahren als das Ministerium für Arbeit und Soziales unter Minister Norbert Blüm die Pflegeversicherung aufgrund der hohen Arbeitslosigkeit konzipierte.

Mit dem kleinen finanziellen Anreiz durch das Pflegegeld sollten vor allem Frauen für die Betreuung der Angehörigen gewonnen werden, damit diese nicht ins Heim mussten. Schließlich war es das initiale Ziel der Pflegeversicherung, die Kommunen von den hohen Ausgaben der Sozialhilfe zu entlasten, die für immer mehr, im Pflegeheim zu versorgende Menschen zu zahlen waren.

Es war für die politischen Entscheidungstragenden ein willkommener Nebeneffekt, dass die pflegenden Frauen nicht mehr nach einer (Vollzeit-)Beschäftigung auf dem „normalen“ Arbeitsmarkt suchten und die Arbeitsmarktlage sich damit entspannte. Das ist in der gegenwärtigen, durch Fachkräftemangel geprägten Arbeitsmarktlage, völlig anders.

Ein konservatives Familienbild wird verfestigt
Der Unionsvorschlag trifft vor allem die Frauen, denn sie sind es, die vorrangig die Betreuung des zu pflegenden Angehörigen übernehmen. Häufig müssen sie schnell ihre Arbeitszeit reduzieren oder ganz aus dem Berufsleben aussteigen, da sie mit der fachpflegerischen Versorgungs- und Kümmerarbeit physisch und psychisch überfordert sind. Letztendlich verfestigt ein solcher Vorschlag eher ein konservatives anstelle eines modernen, gleichberechtigten Familienbildes.

Die berufliche Fachpflege wird weiter deprofessionalisiert
In Deutschland besteht keine Klarheit darüber, was überhaupt mit „Pflege“ gemeint ist. Die „Versorgungsaufgabe“ des bisherigen Pflegegeldes und die Rolle der pflegenden Angehörigen sind ungeklärt, denn in Deutschland herrscht das Motto „Pflegen kann jeder“. Nach dieser Logik könnten fachfremde Personen ohne Ausbildung oder Studium die Aufgaben der beruflichen Fachpflege übernehmen. Daran und an der Aussage, dass die pflegenden Angehörigen der größte Pflegedienst der Nationen seien, zeigt sich sprachlich die Entwertung der beruflichen Fachpflege. 

Die berufliche Fachpflege bleibt in der Praxis vom Kompetenzniveau her weit zurück im Vergleich zu anderen Ländern innerhalb und außerhalb Europas. Das liegt an der starken Beschneidung, was die Fachpflege machen kann und darf, bedingt durch den im SGB V zementierten Arztvorbehalt und den Pflegebedürftigkeitsbegriff im SGB XI. 

Das bestehende Konstrukt der Pflegeversicherung gemäß SGB XI führte aufgrund der Gleichsetzung der Angehörigen- und beruflichen Fachpflege zu einer international beispiellosen Deprofessionalisierung der Berufspflege (siehe hierzu Care Share 13-Positionspapier, S. 13 ff., 26). Werden pflegende Angehörige zu Lohnersatzleistungs-empfänger:innen, ohne zuvor ihre Rolle und Aufgaben in Abgrenzung zur beruflichen Fachpflege zu klären, fördert dies die weitere Deprofessionalisierung der Berufspflege bis hin zur Entwicklung eines Pflegeniedriglohnmarktes. Die gegenwärtige Lage wird dadurch verschärft und die mit den fachpflegerischen Aufgaben überforderten pflegenden Angehörigen gefährden mangels fachpflegerischer Expertise das Wohl der zu pflegenden Personen.